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CASO PROBLEMA 10

07 Nov


RESPUESTA

En la imagen, las flechas señalan sendas arterias que nacen de sus respectivas carótidas supraclinoideas y dirigen el flujo en sentido posterior hasta las cerebrales posteriores (ACP). No hay señal de flujo correspondiente a los segmentos P1. Todo ello es indicativo de origen fetal de ambas ACP (respuesta correcta, 4). Esta es una variante anatómica que suele constituir un hallazgo incidental y, aunque más frecuente unilateral, también se puede ver de manera bilateral, como en este caso.

Anatómicamente se pueden descartar las otras opciones propuestas:

  • 1: arterias coroideas. Lamentablemente, el calibre y flujo de estas arterias no es suficiente como para poder ser insonado.
  • 2: No corresponde con el bucle de las carótidas cavernosas. Si bien la imagen tiene cierto parecido por estar en la zona anterior y con señales en rojo y azul, en la imagen estamos en el plano mesencefálico. En el caso de la carótida cavernosa deberíamos ver las imágenes en modo B de las estructuras óseas del seno cavernoso.
  • 3 y 5: La dirección posterior de estas arterias permite descartar razonablemente la opción de las ACAs. Es cierto que en algunos casos su nacimiento desde la ACI es hacia posterior y podría ofrecer dudas. En la imagen presentada, sin embargo, se aprecia que la arteria en cuestión se une con a ACP. Esto también contesta que no corresponde con la última opción: los segmentos P1 de las ACP.

El caso es de interés porque, aparte de mostrar esta variante, sirve para el recuerdo anatómico de las estructuras vasculares que podemos detectar desde la ventana temporal. En esta ventana, a diferencia de la concepción antigua (Doppler ciego) por la que toda la señal de la ACP que se acerca a la sonda (en dúplex en rojo) correspondía al segmento P1, está lejos de la realidad. La mayor parte de este segmento en rojo ya corresponde a la porción distal a la comuncante posterior ACoP; es decir, a P2. En muchos pacientes, como en el que se ilustra, P2 comienza muy cerca de la línea media (ver imagen adjunta, cortesía de Valdueza). Por tanto, en un estudio dúplex hay que ser cautos a la hora de determinar qué parte de la ACP es realmente P1 y P2, en el caso de que no veamos la ACoP. En general, podemos aseverar con seguridad que existe segmento P1 en caso de que demostremos que la porción “en rojo” llega a unirse en la línea media con el top basilar y/o la ACP contralateral.  En estudios ciegos, por su parte, no podremos ser capaces de llegar a esta disquisición.casoSONES2

Por cierto, al hilo del motivo de consulta, en las estrucuras que se ven en el modo B se intuye el diagnóstico por el que se solicitó la prueba. Este paciente presenta hiperecogenicidad de la sustancia negra (ver detalle en imagen adjunta) derivada de una una enfermedad de Parkinson idiopática.casoSONES3

Otra de las aplicaciones del dúplex es la evaluación ultrasonográfica del parénquima cerebral. El plano mesencefálico está centrado por la imagen en “alas de mariposa” hipoecogénica correspondiente al mesencefálo. La sustancia negra suele presentar, en sujetos sanos, una débil ecogenicidad parcheada o en forma de banda, con un área hiperecogénica de normalidad inferior a 0.2 cm2.

En sujetos con enfermedad de Parkinson idiopática y en otros parkinsonismos (especialmente parálisis supranuclear progresiva y degeneración corticobasal), el aumento de área hiperecogénica de la sustancia negra es un hallazgo muy característico, se presenta contralateral al miembro más afectado y podría tratarse de un marcador precoz de disfunción nigro-estriatal.

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Publicado por en 7 noviembre, 2018 en Casos problema

 

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