RSS

Caso problema 11

08 May

 

 

Efectivamente, las imágenes del estudio corresponden con una hipoplasia de la arteria vertebral derecha, si bien hay que considerar que varios de los hallazgos pueden aparecer en algunas de las otras opciones propuestas.

En resumen, encontramos un patrón Doppler de baja velocidad y alta pulsatilidad (en el segmento V2 de la arteria vertebral derecha) con normalidad hemodinámica de la izquierda. Este patrón es típicamente preestenótico, y es muy marcado (muy “puntiagudo” y sin flujo en buena parte de la diástole). Por tanto habla de una lesión de muy alto grado u oclusión. Estos hallazgos están en línea con el estudio intracraneal, donde solo se detecta la porción final del segmento V4 de la vertebral derecha es antidrómica, por tanto con flujo aportado retrógradamente desde la vertebral izquierda. En conjunto, estos hallazgos indican que existe una oclusión o estenosis de muy alto en V3 (distal a V2, sin señal en V4 proximal), previsiblemente con relleno de V4 hasta la PICA derecha desde la vertebral izquierda.

Tanto una hipoplasia vertebral como una estenosis adquirida pueden presentar los hallazgos hemodinámicos citados. El dato que nos permite diferenciarlo de una forma razonablemente fiable es el diámetro de los canales vertebrales en V2. Esto es importante dado que la hipoplasia vertebral es una situación relativamente frecuente en la población general.

Al contrario que las arterias carótidas, las AV muestran variaciones considerables en longitud, calibre y trayecto. La hipoplasia puede estar presente en hasta el 10% de los individuos y es más frecuente en el lado derecho. No existe una clara definición de hipoplasia de AV: en general, se asume que el diámetro de la AV hipoplásica es menor de 2-2.5mm, o que su diámetro es menor al 50% de la AV contralateral hace mucho más probable el diagnóstico de hipoplasia que el de estenosis en V3 (1.9mm Vs 4.3mm). Por otra parte, se podrían utilizar medidas comparativas de volumen de flujo para determinar diferencias entre ambos lados, pudiendo usarse como límite de corte <40mL/min en el lado hipoplásico para definir la hipoplasia. Mientras que la visualización de la AV en los canales intervertebrales sin la presencia de flujo es muy indicativa de oclusión, en la hipoplasia se suele detectar flujo y raramente es de tan poca intensidad como para no ser visualizada.

Respecto de las otras opciones planteadas, en caso de tratarse de una estenosis en el punto de insonación (V2), hubiéramos encontrado en esta localización un patrón de estenosis con velocidades elevadas. No hay demasiados datos en la literatura, pero se considera que una velolocidad pico-sistólica superior a 100cm/s es probablemente indicativa de una estenosis significativa. Las estenosis del segmento V2 son raras, pero en contraposición con el segmento V0, habitualmente de más fácil acceso para el ultrasonido dúplex. En todos los casos, deberían insonarse también los segmentos prestenótico (V1, que debería mostrar un ligero aumento de la pulsatilidad con una caída de la velocidad diastólica) y postestenótico.

En el caso de un robo de arteria subclavia, hallazgo relativamente infrecuente en el lado derecho, aunque posible (ratio 4:1 del lado izquierdo) encontraríamos a lo largo de toda la arteria alguno de los patrones típicos de robo: Grado 1, con una menor velocidad sistólica en forma de melladura del ascenso sistólico; Grado 2, con un flujo alternante (bifásico el flujo retrógrado en la fase sistólica); Grado 3, con un flujo retrógrado constante.

En el caso de una lesión proximal al segmento V2 (v1), hubiéramos encontrado un patrón de flujo postestenótico (ascenso sistólico no súbito/vertical (redondeado) de menos velocidad y respeto parcial de la velocidad diastólica) tanto en V2 como en V4.

►CONCLUSIÓN:

Destacamos la importancia de reconocer los hallazgos típicos de una situación tan relativamente frecuente como la hipoplasia vertebral, que muchas veces no llega a alcanzar la arteria basilar, dado que imitan alteraciones hemodinámicas de patología cerebrovascular. Es por tanto fundamental fijarnos en el diámetro de los canales vertebralespara evitar un diagnóstico erróneo en estos casos.

Cabe destacar en estos casos la importancia de la complementación del estudio con un dúplex transcraneal: en la imagen 5 y vídeo 1, podemos observar desde una ventana suboccipital, como la AV derecha, que probablemente acabe de forma más proximal en la arteria cerebelosa posteroinferior, se rellena de forma antidrómica mediante un aporte de flujo desde la AV izquierda.

 

BIBLIOGRAFÍA:

Valdueza JM, et al. Neurosonology and Neuroimaging of Stroke. 2nd Edition

 

Anuncios
 
Deja un comentario

Publicado por en 8 mayo, 2019 en Uncategorized

 

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s

 
A %d blogueros les gusta esto: