Hoy tenemos el placer de ofreceros un texto del Dr. Nicolás López Hernández (Laboratorio de Neurosonología, IMED Levante, Alicante) en torno a la aplicación del dúplex transcraneal en la valoración de los trastornos del movimiento. Aunque se centra fundamentalmente en la valoración de la hiperecogenicidad de la sustancia negra como marcador de riesgo de la Enfermedad de Parkinson, nos proporciona también un interesante algoritmo para el diagnóstico diferencial de los parkinsonismos atípicos.
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Utilidad de la neurosonología en el diagnóstico de la hidrocefalia aguda
Comentario de la Dra. Inmaculada Díaz-Maroto, del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Recientemente ha sido publicada en la Revista de Neurología una “Imagen del mes” a propósito de la utilidad de la ecografía en modo B transcraneal y orbitaria en el diagnóstico de la hidrocefalia aguda (ver artículo original).
Se describe el caso de un paciente ingresado en la Unidad de Ictus de nuestro centro por una hemorragia subaracnoidea difusa con invasión ventricular, que presentó un deterioro fluctuante del nivel de conciencia, con tendencia a la somnolencia, en las primeras horas de evolución. Por este motivo, se realizó de forma urgente un dúplex transcraneal y orbitario que mostraron una dilatación del III ventrículo y un engrosamiento del complejo vaina-nervio óptico, que sugerían el desarrollo de una hidrocefalia aguda con aumento de la presión intracraneal. Una TC craneal realizada inmediatamente después confirmó la sospecha diagnóstica. Tras la colocación de un drenaje ventricular externo, se produjo una normalización de los parámetros ecográficos mencionados y una mejoría clínica significativa.
En los últimos años está aumentando el conocimiento sobre la información morfológica y hemodinámica cerebral, más allá de la patología cerebrovascular isquémica. Este es el ejemplo de la patología hemorrágica [1,2] y así lo ilustra este caso. Si bien hay muchos pacientes en los que otros métodos nos aporta una información suficiente desde el punto de vista clínico, valga nuestro caso como ejemplo de la utilidad que puede alcanzar la Neurosonología en casos apropiados.
Referencias bibliográficas:
1. Santamarina E, Delgado-Mederos R, Rubiera M, Delgado P, Ribó M, Maisterra O et al. Transcranial Duplex Sonography for Monitoring Hyperacute Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2009;40:987-990
2. Hernández NL, Escrivá AG, Jordá JM. Study of the diameter of the third ventricle with transcraneal sonography. Neurologia. 2007; 22(8):507-10.
Nueva guía de la SONES: cuantificación ultrasonográfica de la estenosis carotídea
Se ha publicado en la revista Neurología la segunda guía oficial de la SONES. Después de la guía sobre el diagnóstico ultrasonográfico de la parada circulatoria cerebral, que podéis encontrar en la sección «Guías de la SONES» de nuestra web, surge este segundo consenso, que podéis leer pormenorizadamente aquí. Esperamos que sea útil para todos los que practicamos la neurosonología.
Utilidad del dúplex transorbitario para la valoración de la atrofia del nervio óptico en las enfermedades desmielinizantes
Un comentario de la Dra. Jéssica Fernández Domínguez, del Centro Médico de Asturias, sobre su artículo de reciente publicación en Revista de Neurología (ver artículo original)
Cada vez es más frecuente el uso del dúplex en neurología, especialmente para el estudio de patología cerebral vascular, pero también en el estudio de otras patologías neurológicas como la enfermedad de Parkinson o el estudio de nervios periféricos, como el nervio mediano. Recientemente hemos publicado un estudio piloto sobre su posible utilidad para la detección de atrofia del nervio óptico (NO) en las enfermedades desmielinizantes, especialmente en la esclerosis múltiple. Para ello, realizamos un estudio prospectivo de tipo casos-control sano. En total se incluyeron 31 casos y 24 controles sanos, previa firma de consentimiento informado. El grupo de los casos estaba conformado tanto por pacientes con diagnóstico de síndrome clínico aislado como por pacientes con el diagnóstico de esclerosis múltiple en cualquiera de sus formas (recurrente –remitente, primaria progresiva y secundariamente progresiva). Asimismo se recogieron diferentes datos demográficos en ambos grupos, y en el grupo de casos se recogieron datos relacionados con la enfermedad: tratamientos que realizaba el paciente, pruebas complementarias realizadas (presencia de bandas oligoclonales (BOC), potenciales evocados visuales (PEV) alterados, lesiones en RM Craneal y cervical…).
Los datos del estudio arrojaron una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al diámetro del NO, que se encontraba reducido en el grupo de casos frente al grupo control sano. Un ulterior análisis mediante curva de ROC mostró que un diámetro de unos 3,05mm predecía, con una sensibilidad entorno al 71% y una especificidad del 100%, la pertenencia al grupo de casos. Posteriormente realizamos un subanálisis del grupo casos para comparar los hallazgos ultrasonográficos (disminución del grosor del tamaño del NO) con la presencia de antecedentes previos de neuritis óptica, la existencia de PEV alterados o la presencia de BOC, sin que se obtuviesen diferencias estadísticamente significativas, si bien en todos los casos estudiados se obtuvo un valor medio de diámetro de NO por debajo de 3,05mm.
En conclusión, nuestro estudio arrojó una serie de datos interesantes: por una parte, se confirmó la hipótesis principal en la que se pretendía valorar diferencias en el diámetro del NO en pacientes con enfermedad respecto a pacientes sanos, de modo que la reducción significativa del tamaño del NO en los casos se podría traducir en existencia de atrofia de dicho nervio. Adicionalmente, la valoración del diámetro del NO mediante ultrasonidos se mostró como una prueba sensible y muy específica a la hora de determinar la pertenencia al grupo de casos o probandos sanos. Asimismo, un dato muy interesante que encontramos fue que en el grupo de casos se obtuvieron valores significativamente reducidos del tamaño del NO, incluso en aquellos en los que no existían antecedentes previos de haber padecido una neuritis óptica o de daño del NO en los PEV, lo cual puede traducirse en una pérdida axonal progresiva y silente en estos pacientes, datos que son superponibles a los obtenidos en estudios previos realizados con la tomografía por coherencia óptica (TCO). Si bien estos datos nos animan a suponer que la ecografía del NO puede ser una prueba útil, fiable y específica a la hora de determinar la existencia de atrofia del mismo en enfermedades desmielinizantes, no podemos obviar que se trata de un estudio piloto realizado en una serie pequeña de pacientes. Futuros estudios deberán confirmar los datos aquí obtenidos y su utilidad comparada con otras pruebas diagnósticas realizadas en la actualidad, como son los PEV y la TCO.
Nuevos criterios para el diagnóstico ultrasonográfico de la placa carotídea ulcerada
Comentario de la Dra. María Rico Santos, residente de Neurología en el Hospital Universitario Central de Asturias
Recientemente se ha publicado en el American Journal of Roentgenology (enlace) una revisión de los criterios diagnósticos de la placa ulcerada. La ulceración de una placa ateroesclerótica se considera un factor de riesgo independiente para el ictus isquémico, pero su detección por métodos no invasivos se ha considerado tradicionalmente dificultosa. Los ultrasonidos, de gran utilidad para la descripción de otras características de la placa, tienen una fiabilidad limitada a la hora de identificar úlceras. Se considera que una concavidad cumple criterios de ulceración si tiene un tamaño mínimo de 2 mm de profundidad x 2 mm de longitud, un fondo bien definido y se observa flujo inverso y lento en el nicho de la supuesta úlcera. Estos son los criterios diagnósticos admitidos desde la publicación del consenso de París (deBray y cols. 1997). Su fiabilidad diagnóstica ha demostrado ser variable, especialmente en las estenosis carotideas de alto grado.
En el artículo que nos ocupa, Muraki y cols. realizaron un estudio preliminar sobre 50 carótidas con estenosis de alto grado, aplicando los criterios clásicos. Tras correlacionar los hallazgos ultrasonográficos y del estudio anatomopatológico de las piezas quirúrgicas obtuvieron una sensibilidad del 44% y una especificidad del 88%; concluyeron que los patrones de flujo no contribuían al diagnóstico y que las limitaciones de tamaño excluían verdaderas úlceras. En su trabajo proponen una reducción de los criterios diagnósticos de deBray, utilizando como criterio primordial la visualización de una concavidad en la placa cuya pared de fondo tenga una ecogenicidad menor que la de la superficie de la placa adyacente (como reflejo de una menor impedancia del tejido blando del trombo respecto a la capa fibrosa que rodea a la úlcera) y descartando el criterio clásico dimensional y el de artefacto de flujo. Tras la aplicación de estos nuevos parámetros en una segunda serie de 30 carótidas, los criterios de Muraki y col alcanzaron una sensibilidad del 85,7% y una especificidad del 81,3%.
Esta revisión ofrece una perspectiva distinta para el diagnóstico de las úlceras en la placa ateroesclerótica, fundamentada en las características de su composición, mientras que los criterios de deBray, enunciados en un momento en el que la calidad de la imagen de los equipos ultrasonográficos distaba mucho de la de los aparatos actuales, pudieron estar influenciados por el temor a que los artefactos aumentasen el número de falsos positivos. No obstante la muestra de pacientes es pequeña y, aunque sus resultados parecen prometedores, sería necesaria su reproducción en otros estudios para confirmarlos.
Detección ultrasonográfica de las fasciculaciones
En el último número de la revista Neurology se publica una artículo que está dando bastante que hablar. Como es sabido, el diagnóstico de la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) representa siempre un desafío para el médico. Las fasciculaciones constituyen una evidencia de denervación aguda y están presentes tan frecuentemente en la ELA que su ausencia suscita siempre dudas diagnósticas. Se sabía hasta ahora que la gran resolución espacial para el estudio del músculo que ofrecen los ultrasonidos (<0.1 mm) hacían a esta técnica altamente sensible para la detección de las fasciculaciones, incluso más que el examen clínico o el estudio electromiográfico. Sin embargo no existían estudios que hubieran evaluado el valor diagnóstico de los ultrasonidos en la ELA. Y esta es la novedad del artículo de Neurology.
Los autores utilizaron un transductor lineal de 8 MHz para examinar seis músculos en cada paciente, los mismos examinados electromiográficamente. En todos los casos el examinador utilizó un plano transverso para el estudio del músculo, evaluándolo en más de diez sitios diferentes mediante un protocolo en modo B, observando en cada sitio al menos 30 segundos la presencia o ausencia de fasciculaciones. En caso de aparecer supuestas fasciculaciones, se confirmaba mediante el modo M que se trataba de descargas irregulares. Se consideró que las fasciculaciones eran evidencia de denervación sólamente cuando se asociaban con una evidente denervación en el electromiograma.
El estudio concluye que la ultrasonografía muscular es mucho más sensible que el EMG para la detección de las fasciculaciones, incrementando significativamente el número de diagnósticos.
En este enlace podéis ver un vídeo de la Universidad Washington de Saint Louis que ilustra esta nueva aplicación.
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